Rapport : Le manque de capacités d'un ingénieur a conduit à un incendie mortel sur un transporteur de GPL

Publié le 21 août 2023 à 21h17 par The Maritime Executive

La Marine Accident Investigation Branch (MAIB) du Royaume-Uni a publié son rapport final sur un incendie mortel dans la salle des machines à bord du transporteur de GPL Moritz Schulte en août 2020. L'enquête a été retardée par la pandémie, et la publication finale a eu lieu trois ans jour pour jour après l'incident. accident.

Le matin du 4 août 2020, le transporteur de GPL/éthylène Moritz Schulte déchargeait une cargaison d'éthylène à Anvers. Le troisième ingénieur, Rajendra Naidu Ponnada, a demandé au deuxième ingénieur s'il pouvait nettoyer le filtre à carburant du premier moteur auxiliaire (AE1), qui était en veille. Ponnada avait récemment été promu, malgré des évaluations de performances défavorables dans son dossier. Le deuxième mécanicien lui a permis de le faire et lui a demandé s'il avait besoin d'aide ; Ponnada a dit qu'il pouvait le faire tout seul. Le second mécanicien lui rappelle que le moteur doit rester en veille.

Ponnada a commencé à nettoyer le filtre à carburant. Au lieu de tourner un bouton en haut du boîtier du filtre pour lancer une simple procédure de rinçage - comme le recommandait le fabricant et comme l'avaient fait les troisièmes ingénieurs précédents à bord du navire - il a partiellement fermé le filtre à l'aide d'une vanne sélectrice à trois voies, puis a commencé pour démonter le boîtier.

Comme il n'avait été que partiellement fermé, le filtre était toujours sous une pression d'environ 80 PSI (5,5 bars). Lorsqu'il a desserré les écrous qui fixaient le couvercle supérieur, du carburant a éclaté à travers le joint torique et s'est répandu sur le moteur auxiliaire adjacent deux (AE2), selon la reconstruction de MAIB. (L'agence a récupéré l'ensemble filtre et l'a mis sous pression avec de l'eau pour évaluer le jet.)

Les écrous desserrés, le couvercle surélevé et le joint torique rompu sur le dessus du boîtier du filtre à carburant (MAIB)

Une reconstitution du jet du filtre utilisant de l'eau sous pression (Image fournie avec l'aimable autorisation de MAIB)

Selon le MAIB, il y avait des trous dans le calorifugeage de l'échappement de l'AE2, et le carburant a rapidement pris feu. Il semble que Ponnada ait tenté d'arrêter la fuite de carburant en fermant l'admission, puis a tenté de s'échapper de la salle des machines remplie de fumée. Ses coéquipiers ont éteint le feu et ont tenté de le retrouver dans l'intérieur sombre et enfumé, mais ils n'ont pas pu le localiser. Une équipe d'incendie et de secours à terre l'a retrouvé environ une heure plus tard : il se trouvait sur la mezzanine, à quelques pas des moteurs auxiliaires, inconscient et avec une respiration difficile. Il a été emmené dans une unité de soins intensifs, mais n'a jamais repris connaissance et est décédé neuf jours plus tard. La cause officielle du décès était une intoxication au cyanure et au monoxyde de carbone due à l'inhalation de fumée.

Malheureusement, l'inspection post-accidentelle du MAIB a révélé que le filtre de l'AE1 était propre dès le départ et que Ponnada effectuait une « tâche inutile ». Il avait probablement été déconcerté par les divergences entre les recommandations des constructeurs OEM, les instructions du système de maintenance planifiée (PMS) de l'entreprise et les pratiques des anciens membres de l'équipage, a conclu la MAIB.

"La décision du 3/E de retirer les éléments du filtre à carburant AE1 sans isoler au préalable le carburant de l'ensemble filtre a démontré des lacunes importantes dans sa compréhension des systèmes de machines", a constaté le MAIB. "Le 3/E ignorait qu'il avait choisi un système de travail dangereux qui représentait un danger important pour le navire, son équipage et, en fin de compte, lui-même."

Après examen du dossier personnel de Ponnada, le MAIB a constaté quelques incohérences. Rien n'indiquait qu'il avait rempli les listes de contrôle de promotion au moment où il a été promu quatrième ingénieur. De plus, la liste de contrôle pour sa promotion de la quatrième à la troisième place n'était pas complétée ; les deux recommandations pour sa promotion au troisième rang semblaient être celles utilisées pour sa précédente promotion au quatrième rang ; et il n'avait pas suivi un cours obligatoire de l'entreprise pour les officiers subalternes. L'agence a reproché aux procédures de gestion du personnel du directeur du navire d'avoir permis à Ponnada d'être promu au-delà de ses capacités.